診療代:5,500円(税込)/30分
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    *あるとスムーズです。

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    1.今までご指摘されたご病気はありますか?

                      

    1.今までご指摘されたご病気はありますか?

    ないある

    1-1.「ある」の方は、病名を全て記載してください。

                     

    1-1.「ある」の方は、病名を全て記載してください。


    2.現在服用中のお薬はありますか?

    2.現在服用中のお薬はありますか?

    ないある

    2-1.「ある」の方は服用中の薬を全て記載して下さい。

    2-1.「ある」の方は服用中の薬を全て記載して下さい。


    3.現在服用中のサプリメントはありますか?

    3.現在服用中のサプリメントはありますか?

    なしある

    3-1.「ある」の方は服用中のサプリメントを全て記載して下さい。


    4.食べ物や薬のアレルギーはお持ちですか?

    4.食べ物や薬のアレルギーはお持ちですか?

    アレルギーなしアレルギーあり

    4-1.あると答えた方はアレルギー反応の出る食べ物や薬の名前を記入してください。


    ご自身の健康状態について、医師に相談したいことを入力して下さい。


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    ご希望診療方法

    ※ご希望の遠隔診療方法

    ※電話・来院の方のみ:診療希望日時(平日9時〜17時まで)メール・ラインの方は、医師が随時ご連絡いたします

    希望日1

    希望日2

    希望日3

    ご希望のお支払い方法