遠隔診療の申し込み

当クリニックからサプリメントを購入される方は遠隔診療 1,500円(税別)が必要です。申し込みは、下記のメールフォームに記入して送信ボタンを押すか、もしくはPDFをダウンロードし記入後FAXもしくはクリニックまで郵送してください。折返しご連絡致します。

BFLクリニック住所: 〒420-0839 静岡市葵区鷹匠2丁目14番12 ラ・ティエーラ鷹匠3M TEL/FAX:054-270-5155

※サプリメントの販売にあたり、一般的なお問い合わせにはスタッフが対応させていただきます。個別の医療的なご相談、オーダーメイドにサプリメントの組み合わせ等をご希望の場合には、医師の診療を受けてください。ご希望の方は、15分間の電話無料相談を最初にご利用ください。

PDFダウンロード


生年月日(必須)

性別

お電話番号(必須)

郵便番号 (必須)

都道府県 (必須)

市区町村 (必須)

それ以降の住所 (必須)

会社名
会社電話番号
緊急連絡先・続柄
緊急連絡先お電話番号

ご希望のご連絡方法

メールLINE電話

今までにかかったことがある病気

今内服されている薬

1年以内の健康診断の結果(あるとスムーズです)
※ファイルサイズ上限5M 形式jpgもしくはpdf

お支払い方法

銀行振込クレジットカード