お問い合わせフォーム　家族が感染した時の予防

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    生年月日(必須)

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    日

    本人確認書類（保険証・パスポート・運転免許証）などの写し
    ＊あるとスムーズです。

    ※ファイルサイズ上限5M　形式jpgもしくはpdf

    1.今までご指摘されたご病気はありますか？

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　

    1.今までご指摘されたご病気はありますか？

    ないある

    1-1.「ある」の方は、病名を全て記載してください。

    　　　　　　　　　　　　　　　　　

    1-1.「ある」の方は、病名を全て記載してください。

    2.現在服用中のお薬はありますか？

    2.現在服用中のお薬はありますか？

    ないある

    2-1.「ある」の方は服用中の薬を全て記載して下さい。

    2-1.「ある」の方は服用中の薬を全て記載して下さい。

    3.現在服用中のサプリメントはありますか？

    3.現在服用中のサプリメントはありますか？

    なしある

    3-1.「ある」の方は服用中のサプリメントを全て記載して下さい。

    4.食べ物や薬のアレルギーはお持ちですか？

    4.食べ物や薬のアレルギーはお持ちですか？

    アレルギーなしアレルギーあり

    4-1.あると答えた方はアレルギー反応の出る食べ物や薬の名前を記入してください。

    ご自身の健康状態について、医師に伝えたいことがあれば入力して下さい。

    体重(必須)


    kg

    郵便番号 (必須)

    都道府県 (必須)

    市区町村 (必須)

    それ以降の住所 (必須)

    ご希望のサプリメント (必須)

    錠

    ※なお体重別のイベルメクチンの必要量は、以下をご覧ください。
    2022年11月改定【イベルメクチン】体重別の必要な錠数

    予防・治療（イベルメクチンに加えて）

    　　　■1日3回うがい液を使ってのうがいも推奨されます。

    ご希望のオンライン診療方法 (必須)※サプリの種類が決定している方も必ずご入力ください。一つ選択してください。

    メール電話

    ※電話の方のみ：診療希望日時（平日9時〜17時まで）メールの方は、医師が随時ご連絡いたします

    希望日1

    月
    日

    希望日2

    月
    日

    希望日3

    月
    日

    ご希望のお支払い方法

    法令順守（限定解除） （１）治療の内容 当院では当薬剤を用いて上記の治療を行います。 （２）費用 費用は上記のとおりです。 （３）主な副作用とリスクについて 重篤な副作用は報告されていません。（４）未承認医薬品等であることの明示 当院で用いる薬剤は未承認医薬品です。 （５）入手経路等の明示 当院は医師の個人輸入として厚生局の認可を受けて輸入しています。 （６）同一成分、同一効能の国内承認医薬品の有無 各々の薬剤について同一成分、同一効能の国内承認医薬品はありません。 （７）諸外国における安全性等に係る情報の開示 当院で用いる薬剤について重大な副作用は報告されていません。